Case: Linda

Præmorbide oplysninger  

Linda og hendes bror er  involveret i en trafikulykke i februar 1999. Broderen omkommer, mens ulykken påfører Linda et svært kranie-trume. Foto: Thomas Sørensen.

Den 28-årige kvinde Linda levede inden skaden sammen med sin mand (lærer på efterskole) - og deres to børn på 5 og 7 år.

Linda havde en uddannelse som sekretær, men var startet på læreruddannelsen. Linda havde hele sit liv været en aktiv, udadvendt kvinde med meget initiativ. Hun dyrkede før skaden meget idræt, blandt andet basketball. Endvidere fortæller de præmorbide oplysninger, at Linda var meget tæt knyttet til forældrenes hjem.

Sygehistorie  

Linda og hendes bror er involveret i en trafikulykke i februar 1999. Broderen omkommer, mens ulykken påfører Linda et svært kranietrume. Ved indlæggelsen på neurokirurgisk afdeling konstateres multible cerebrale læsioner, og et epiduralt hæmatom bortopereres med det samme.

Diagnosen omfatter først og fremmest contusio cerebri og sequlae, men også bilateral lungekontusion, en lille leverkontusion og frakturer i ansigtets højre orbita. I en hel måned er Linda bevidstløs. Herefter overføres Linda til et lokalt sygehus, hvor hun gradvis bliver mere kontaktbar. Hun har dog omfattende lammelser af venstre arm og ben, og kun delvis funktion i højre arm og ben, der er præget af styringsbesvær. Desuden udvikler hun som følge af hjerneskaden epilepsi.  

Efter tre måneder på et lokalt sygehus overføres Linda til et hospital med genoptræningsafdeling, hvor hun tilbringer de næste 8 måneder. I løbet af denne tid ses en tiltagende funktion i højre arm og ben, hvor motorikken bedres markant. Udskrivelsen foregår til forældrenes hjem, idet den endelige boform ikke er afklaret. Den hidtidige samlever har også tilkendegivet, at han ikke magter opgaven samtidig med at skulle opdrage børnene. Han ønsker dog, at børnene fortsat skal have nær kontakt til Linda.  

På dette tidspunkt er Lindas forsørgelsesgrundlag forhøjet førtidspension, idet erhvervsevnen skønnes helt ophævet.  

Scanningen  

En CT-skanning har afsløret et stort epiduralt hæmatom, parietalt placeret i højre hemisfære; en traumatisk subarachnoidalblødning med blod i højre fissura sylvie - samt kontusionsblødning basofrontalt i højre hemisfære. Endvidere er der progression af kontusionerne i den basale del af højre temporallap.  

Hvad scanningen fortæller pædagogen:  

En ansamling af blod (hæmatom) er placeret mellem kraniet og den hjernehinde som hedder dura. Hæmatomet er derfor epiduralt. Dette medfører, at blodansamlingen trykker hjernevævet indad. I Lindas tilfælde er blodansamlingen ved højre parietallap (også kaldet isselap). Dertil kommer en subarachnoidalblødning, hvilket er en blødning mellem hjernehinderne dura og arachnoidea. Denne subarachnoidalblødning er centreret ved højre fissura sylvie, som er den markante fure (fissura), der ses mellem temporallappen og frontallappen. Desuden er der sket en kontusionsblødning, hvilket er en blødning der skyldes rystelse af hjernen. Blødningen er placeret basofrontalt i højre hemisfære, hvilket er nederst/underst på højre frontallap.

Bemærkningen om progression af kontusionerne i den basale del af højre temporallap betyder, at vævsskaderne ses temporalt og frontalt i den underste del af højre hemisfære. Det er muligt at danne sig et billede af, hvorledes skaderne på Lindas hjerne er placeret, ved at sammenholde casen med illustrationerne på denne håndbogs omslag. 

Neuropsykologisk undersøgelse  

Konklusionen på den neuropsykologiske undersøgelse viser, at Linda er præget af svære indlæringsvanskeligheder og massive hukommelsesproblemer. Koncentration, opmærksomhed og psykomotorisk tempo er ligeledes massivt nedsat.

Endvidere ses en stor grad af udtrætning. I den umiddelbare kontakt virker Lindas sprogforståelse rimelig, hvorimod evnen til at tale er svært reduceret. Linda har ikke reageret på tabet af en bror, men hun giver dog udtryk for glæde over samværet med sine børn.

Hun tager ikke initiativ til at deltage i socialt samvær og henvender sig ikke direkte til andre.  

Den neuropsykologiske undersøgelse fra 2001 beskriver også, hvordan den normalt ubekymrede Linda nogle gange reagerer voldsomt uden varsel - enten verbalt aggressiv eller selvdestruktivt med slag i ansigtet.

Pædagogiske observationer af Linda  

Trafikulykken i 1999 har betydet, at Linda fremtræder svært hjerneskadet. Hun har lammelser i alle ekstremiteter, er kørestolsbruger og skal have hjælp i alle forflytningssituationer.

Det er svært for hende at holde hovedet, og i perioder falder det forover. Linda bærer tørklæde om halsen, fordi mundvandet flyder, når hun spiser og drikker. Hun skal have hjælp til alle praktiske fornødenheder, fordi hun ikke tager initiativ eller ikke kan huske, hvad hun er i gang med.  

Kommunikation foregår for det meste ved, at Linda blinker med øjnene, når alfabetet remses op, men kommunikation kan også foregå ved hjælp af computer - dog har Linda behov for hjælp til at komme i gang. Når computeren til gengæld anvendes, viser Linda en god formuleringsevne i ansøgninger, breve m.m., og det har vist sig, at spil kan fastholde hendes interesse.  

Linda forholder sig til tilværelsen, har en mening om tingene og træffer altid de nødvendige beslutninger om hendes eget og børnenes liv. Det er meget vigtigt for Linda, at hun altid fremtræder velplejet.

Toiletsager og spejl opbevarer hun under et lammeskind på sin kørestol. Hun har altid håret sat op med spænder, bærer altid diskret sminke, og kører aldrig afsted uden sin kosmetik. Det er også fornøjeligt for hende at gå på indkøb og købe moderigtigt tøj, spænder til håret og meget andet. Teater, koncerter og andre kulturelle aktiviteter er også til stor glæde for Linda.  

Linda er for det meste glad, men kan blive meget ulykkelig, hvis strukturelle aftaler brydes. Så bryder hendes verden sammen, og hun brister i en hjerteskærende lydløs gråd. Endelig viser observationerne, at Linda er kontinent i dagtimerne og er meget motiveret for al fysisk træning. 

Den neuropædagogiske strategi

Gennem de ovenstående informationer om Linda har man som pædagog fået et billede af, hvori problemerne består, og hvordan de giver sig udslag. Scanningen angav skadernes placering i hjernen. Store dele af højre hemisfære er berørt, idet skaden er sket både parietalt, temporalt og basofrontalt.

Allerede her får man en idé om Lindas problemer, idet skader i højre hemisfære normalt har indvirkning på indlærings- og hukommelsesfunktioner.
Denne viden understøttes af den neuropsykologiske undersøgelse.

Det er væsentligt at bemærke, at undersøgelsen er foretaget 2 år efter skaden - og derfor sandsynligvis giver et relativt godt billede af Lindas funktionsniveau. På dette sene tidspunkt må resultaterne siges at være udtryk for en mere varig tilstand. Hvis undersøgelsen af funktionsniveauet derimod var foretaget umiddelbart efter skaden, kunne resultaterne risikere at være foreløbige.

Den neuropsykologiske undersøgelse peger på massiv nedsat indlæring og hukommelse - på grund af vanskeligheder med opmærksomhed, koncentration og psykomotorisk tempo. Neuropsykologer skelner mellem “let, moderat og massivt nedsat”. Det vil sige, at når Lindas indlæring og hukommelse betegnes som massivt nedsat, så er hun virkelig hårdt ramt på disse funktioner. Linda er med andre ord amnestisk, dvs. at hun ikke har hukommelse for nye indtryk.

Linda er faktisk så svært amnestisk, at det kaldes for amnestisk syndrom. Som det er beskrevet i denne håndbogs kapitel om ‘Hjerneskader’, kan evnen til procedural indlæring og hukommelse faktisk være velbevaret ved amnestisk syndrom.

Den neuropædagogiske strategi kan således indebære træning af forskellige opgaver med Linda, og hun vil kunne blive bedre til opgaverne, selvom hun ikke vil kunne huske opgaverne. Man kan sige, at ‘kroppen husker’ opgaven.

I dette tilfælde er det også interessant for det neuropædagogiske arbejde, at hukommelse i høj grad fremmes af følelsesmæssig involvering. Følelser påvirker hukommelsen, og dette kan man anvende meget bevidst i arbejdet med Linda. Det gælder om at få hende til at forholde sig til opgaven, oplevelsen eller personen, som hun er beskæftiget med - hvad kan hun lide, og hvad kan hun ikke lide?

Når der arbejdes med cues, fortæller pædagogen ikke blot, at det er tid til kaffepause. Istedet placeres forskellige “spor” i omgivelserne, som  signalerer kaffepause: kaffe, kopper, kage etc.. Foto: Ole Friis.

Derudover er det muligt at tænke i cues, dvs. man kan placere forskellige “spor” i omgivelserne, som alle indikerer det samme. Det vil sige, at pædagogen ikke blot fortæller Linda, at det for eksempel er tid til kaffepause. I stedet placerer pædagogen en mængde rekvisitter, som signalerer kaffepause: kaffe, kopper, kage etc.

Det psykomotoriske tempo er massivt nedsat. Det vil sige, at Linda generelt har brug for lang tid til at producere tanker, tale og handlinger. Tempoet virker ind på samtlige fysiske og kognitive funktioner, og det er vigtigt at være opmærksom på latenstiden og udtrætningen i det daglige arbejde med Linda.

Ifølge papirerne er Linda letafledelig. Hun glemmer fra øjeblik til øjeblik, hvad hun er i gang med, men som i mange andre neuropædagogisk henseender kan den hjerneskadedes vanskeligheder i én situation være en ressource i en anden situation.

Det er selvfølgelig en betydelig vanskelighed for Linda, at hun ikke kan huske, hvad hun er i gang med, når hun er ved at bage kage - men afledeligheden kan udnyttes positivt af det neuropædagogiske personale kan trække på. (Personalet kan aflede Linda ved at komme med en overraskende udtalelse eller handling, som måske ikke har nogen sammenhæng med situationen, men som bevirker at en fastlåst situation løses uden konflikt.)  

Desuden fremgår det af den neuropsykologiske undersøgelse, at Linda fuldt ud forstår alt, hvad der siges til hende. Det vil sige, at der ikke umiddelbart er tegn på afasi, hvilket er i overensstemmelse med CT-skanningen, da de sproglige funktioner hovedsageligt varetages af den uskadte venstre hemisfære.  

Til gengæld er Lindas evne til at tale svært reduceret (dysartri). Samtidig er det sandsynligt, på grund af de store skader i højre hemisfære, at Linda mangler sprogmelodi, har svært ved at forstå humor og ironi - og at hun har problemer med at overholde turtagning i samtaler. Samtidig har højresidigt skadede også ofte svært ved at opfatte følelser hos andre. Udover at være svært skadet i højre hemisfære, så blev Lindas basale dele af præfrontalt kortex også ramt af ulykken.

Skader i dette område kan give mange forskellige udfald - for eksempel:  

- manglende evne til at kontrollere impulser  

- manglende initiativ til eller igangsætning af handlinger  

- manglende abstraktion  

Disse udfald påvirker også sprogbrugen, så man kan af Linda forvente:  

- socialt upassende udsagn (manglende impulskontrol)  

- mangel på “sporskifte” i samtaler  

- perseverering  

- meget konkret tale på grund af abstraktionsproblemerne.  

Hos Linda er sprogfunktionen tilsyneladende intakt, men hun er til gengæld plaget af taleforstyrrelser. I tilfælde som dette er det muligt, at Linda kan kommunikere skriftligt ved hjælp af light writer og computer. Observationerne synes at underbygge denne tese. 

Det fremgår af papirerne, at Linda er lammet i venstre arm og ben, og at hun har let funktionsnedsættelse i højre arm og ben. Det vil sige, at der er tale om venstresidig paralyse og højresidig parese. Dertil kommer, at Linda har neglekt for venstre side af kroppen, hvilket vil sige, at hun ikke orienterer sig imod eller registrerer stimuli fra den venstre side af kroppen.  

I forhold til Lindas neglekt kan man vælge mellem to hovedstrategier i det neuropædagogiske arbejde. Enten kan man vælge at satse på genoptræning ved at forsøge at øge Lindas opmærksomhed på venstre kropsside - ved f.eks. at placere kaffekoppen på hendes venstre side, så hun bliver tvunget til at række sin højre hånd over sin venstre kropsside.

Det er også muligt at vælge kompensationsstrategien, hvor man hele tiden placerer sig selv og forskellige ting i dagligdagen på Lindas højre side. Det er vigtigt at gøre sig klart, at kompensationsstrategien ikke altid er forenelig med genoptræningsstrategien. 

Anopsi er kortikal blindhed for en specifik del af synsfeltet. Det fremgår ikke af papirerne, om Linda skulle have problemer i den retning. Som neuropædagog vil det dog være en god ide at observere, om der skulle være noget, der tydede på en hemianopsi for venstre synsfelt. Det ville nemlig være det mest sandsynlige, idet Linda hovedsageligt er skadet i højre hemisfære.

Man skal også være opmærksom på contre-coup. Fordi de basofrontale skader hos Linda er i højre hemisfære, er der således risiko for contrecoup- skader i den øvre del af venstre occipitallap. En sådan skade vil kunne medføre hemianopsi eller nedre kvadrantanopsi for højre synsfelt. Det kræver naturligvis indgående systematiske observationer af Linda, før dette kan konstateres.

Shearinglæsioner er heller ikke nævnt i papirerne om Linda. Det skyldes, at en CT-skanning ikke kan afsløre disse. Shearinglæsioner kan give diffuse skader mange forskellige steder i hjernen. Således er det som udgangspunkt heller ikke muligt at vurdere, hvor hårdt ramt Linda er af sådanne læsioner.

Linda tager ikke initiativ til at deltage i socialt samvær, og hun henvender sig ikke direkte til andre. Det kunne tyde på det uhæmmede syndrom, hvilket stemmer overens med CT-skanningens påvisning af hendes basofrontale skader. Social tilbagetrækning kan dog være en måde at beskytte sig mod angstprovokerende eller meget svære situationer, som man ikke længere behersker. Dette reaktionsmønster kan både den senhjerneskadede og de pårørende udvise.

Linda er motiveret for al fysisk træning, hvilket sandsynligvis hænger sammen med hendes præmorbide idrætsudøvelse. Modelfoto: Ole Friis.

Kompensationen kan for eksempel ske ved, at pædagogen mere eller mindre tager initiativet på Lindas vegne, og dermed placerer hende i nogle sociale sammenhænge, som hun sandsynligvis vil kunne glædes ved. Det fremgår for eksempel af papirerne, at Linda virker glad for samværet med sine børn.

Til gengæld kan der sættes et stort spørgsmålstegn ved papirernes oplysning om, at Linda reagerer voldsomt uden varsel. Som udgangspunkt vil der altid ligge en logik bag de hjerneskadedes handlinger. Der vil altid være et eller andet, som udløser sådanne voldsomme reaktioner; men det kan være svært at observere og tolke sig frem til logikken i reaktionsmønstret.

Ofte er tolkningerne forkerte, men det er af afgørende betydning, at man som neuropædagog hele tiden forsøger at nå frem til en forståelse af den hjerneskadedes indre forståelsesverden.

Linda er motiveret for al fysisk træning, hvilket sandsynligvis hænger sammen med hendes præmorbide idrætsudøvelse. Samtidig kan det være et tegn på, at hun ikke erkender sine fysiske vanskeligheder. Det ses nemlig ofte, at hjerneskadede med lettere anosognosi i højere grad erkender de fysiske vanskeligheder end de kognitive. Tilsvarende vil disse hjerneskadede være mere motiverede for fysisk træning end kognitiv træning.

Tesen om anosognosi understøttes også af det faktum, at Linda virker ubekymret. Uanset grunden bør Lindas motivation for fysisk træning være udgangspunktet for det neuropædagogiske arbejde med hende. Selv om der måske ikke er håb om fremgang på det fysiske område, skal den fysiske træning være grundstenen i rehabiliteringen.

Generelt bør neuropædagik altid tage udgangspunkt i den hjerneskadedes motivation. Den neuropædagogiske indsats vil fremover være meget omfattende. Resten af Lindas liv vil være præget af store vanskeligheder med hensyn til initiativ, vedholdenhed og aktiviteter - og hun vil derfor have brug for optimal støtte i alle henseender. Især vil det være nødvendigt med fysisk træning for at vedligeholde det fysiske funktionsniveau.