Case: Jørgen

Præmorbide oplysninger  

Jørgen ønsker ikke praktisk bistand i hjemmet i form af hjemmehjælp, men vil hellere forsøge at klare sig så selvstændigt som overhovedet muligt. Modelfoto: Ole Friis.

Det var kendetegnende for Jørgen, at han havde “styr på alting”. Han var ihærdig, aktiv og udadvendt. Igennem en årrække havde han dyrket bodybuilding på højt plan og således deltaget i vægttræningskonkurrencer.

Jørgens hobby var motorcykler - især veteranmotorcykler. Han satte veteranmotorcyklerne i stand og var medlem af en veteranklub. Desuden cyklede han meget.  

Jørgens vennekreds var stor og hans familiære netværk var veludbygget. Skadestidspunkt og årsag I 1999 fik Jørgen indopereret en kunstig hjerteklap, og er således i livslang AK-behandling.  

I februar 2001 opstod en blodprop i hjernen (højresidig media infarkt).

Sygehistorie

Jørgen var kortvarigt indlagt på et universitetshospital, og herefter overflyttet til genoptræning på et rehabiliteringshospital. Ved indlæggelsen på rehabiliteringshospitalet var Jørgen massivt plejekrævende kørestolsbruger med venstresidig hemiparalyse, venstresidig neglekt og formentlig en række kognitive deficits.

Diagnose

Infarctus cerebri.

CT-skanning

Ifølge det oplyste er Jørgen ikke på noget tidspunkt blevet skannet. Jørgens egen vurdering af situationen ved udskrivning fra rehabiliteringshospital Hele sygdomsforløbet står klart for Jørgen. Han kan genfortælle om hele forløbet fra indopereret hjerteklap i 1999, til blodprop i 2001 - og frem til dags dato.  

Han vurderer selv, at han har problemer med balancen, både når han sidder og står op. Den venstre arm volder problemer, fordi Jørgen ikke kan bevæge den, og den føles sovende og ubehagelig. Desuden er det vanskeligt at koncentrere sig om at læse i længere tid.  

Neuropsykologisk undersøgelse  

Undersøgelsen er foretaget ca. 4 måneder efter stort mediainfarkt i i højre hemisfære.  

I interviewet, hvor også samleveren deltog, skinner det tydeligt igennem at Jørgen har svært ved at erkende sin sygdom. Han ønsker udskrivning hurtigst muligt.  

Jørgens opfattelse er, at han hurtig skal “repareres”, og så tilbage til hverdagen hvor han gerne vil fungere på samme niveau som tidligere.  

Ud fra testresultaterne i de verbale WAIS-delprøver, sammenholdt med oplysninger i den sociale anamnese, skønnes Jørgen præmorbidt normalt begavet.  

Indlæring og hukommelse for visuelt materiale er kun let/moderat nedsat (i den meget strukturerede testsituation, hvilket hjælper Jørgen). Den visuelle perception er intakt, men evnen til ansigtsgenkendelse er dog nedsat. For verbalt materiale ses normal gennemsnitlig præstation, ligesom evnen til ordgenkendelse er normal. 

Jørgens har problemer vedrørende overblik, rækkefølge, konstruktionelle vanskeligheder og ændring af løsningsstrategi.

Samlet set:
* Normal indlæring og hukommelse for verbalt materiale
* Let til moderat nedsat indlæring og hukommelse for visuelt materiale
* Nedsat ansigtsgenkendelse
* Konstruktionelle vanskeligheder
* Problemer med at ændre løsningsstrategi
* Markante problemer med overblik og rækkefølge
* Generelt nedsat visiomotorisk tempo
* Nedsat opmærksomhed for venstre synsfelt
* Begyndende indsigt i dysfunktionerne

Forsørgelsesgrundlag

Jørgen modtager sygedagpenge.

Udskrivning fra rehabiliteringshospital
Jørgen blev efter eget ønske udskrevet før tid, fordi han havde behov for at komme tilbage til sit hjem og genoptage samlivet med kæresten. Kæresten kan dog ikke magte at leve med en handicappet, og forholdet opløses. Jørgen konsulterer egen læge og henvises til psykologiske samtaler.

Psykologen skal hjælpe ham med at bearbejde de eksistentielle vanskeligheder, hvilket vil sige vanskelighederne med at acceptere sig selv som fysisk handicappet og hjerneskadet.

Han har endvidere brug for hjælp til at finde muligheder og begrænsninger i sin nye situation.

Jørgen forsøger at få hverdagen til at fungere på trods af de fysiske og kognitive vanskeligheder. Han er meget målrettet i brug af sin tid.  Hverdagen er tilrettelagt med udgangspunkt i diverse træningssituationer samt udvikling af kompensationsstrategier. Jørgen ønsker ikke praktisk bistand i hjemmet i form af hjemmehjælp, men vil hellere forsøge at klare sig så selvstændigt som
overhovedet muligt.

Jørgen er aktiv, målrettet og ønsker at opnå et så højt aktivitetsniveau som overhovedet muligt. Han holder sig selv i gang ved at deltage i AOFundervisning, fysioterapi (flere gange ugentligt) og træning i motionscenter. Endvidere cykler Jørgen rundt på sin trehjulede Cristianiacykel. Jørgens fysiske formåen bedres gradvis og han kan nu bevæge sig rundt uden stok, men har fortsat en langsom og slæbende gang, fordi hans venstre ben ikke løftes ved gang.

Fordi Jørgen er så målrettet i bestræbelserne på at opnå så højt et funktionsniveau som muligt, henvises han derfor til Vejlefjord Centret for videre rehabilitering i en 12 ugers periode.

På Vejlefjord Centret er Jørgen sammen med ligestillede og bliver derfor konfronteret med den kendsgerning, at han rent faktisk har kognitive vanskeligheder som ikke bare kan trænes væk.

Han gennemlever derfor en langsom og hård, men nødvendig erkendelsesproces. Det er meget smertefuldt for ham at konstatere, at den hårde fysiske træning ikke har forbedret hans fysiske tilstand væsentligt.
Ligeledes når Jørgen - via mange samtaler med psykologen på Vejlefjord - gradvis til en erkendelse af, at hans kognitive vanskeligheder indebærer, at han ikke som planlagt kan gennemføre en pædagogisk uddannelse. I samarbejde med psykologen arbejdes der hen imod et realistisk mål.

Det er Jørgen selv, der med internettets hjælp når frem til den konklusion, at “hvis jeg ikke kan blive pædagog så kan jeg da i det mindste forsøge mig med den 11/2-årge PGU uddannelse”.

Opholdet på Vejlefjord afsluttes derfor med en mere langsigtet handleplan, der indebærer at Jørgen deltager i et pædagogisk/psykologisk kursusforløb af 12 ugers varighed på daghøjskole.

Derefter visiteres Jørgen til et 6 måneders ophold på et hjerneskadecenter for yderligere styrkelse af ressourcer - samt udvikling af kompensationsstrategier. Endvidere foretages en endelig afklaring af erhvervsmulighederne; altså om det fortsat vil være realistisk at følge den skitserede revalideringsplan.

Jørgen er som tidligere nævnt indstillet på at klare sig selv. Hans indstilling er, at så længe han bare klør på, så klarer han sig nok. Men Jørgen har brug for en person, som kan hjælpe ham med overblik og struktur og - efter at han ikke længere konsulterer psykologen - drøftelserne af fremtidige muligheder og begrænsninger.

Jørgen tilknyttes således Odense kommunes Neuropædagogiske Team, hvis opgave er at styrke stærke sider og kompensere for vanskeligheder hos brugerne.
Pædagogiske observationer af Jørgen
Blodproppen har bevirket, at Jørgen er fysisk handicappet, fordi han bærer skinne på venstre ben. Hans gang er præget af den nedsatte funktion i venstre ben.

Der er endvidere paralyse af venstre arm, men den kan ved styring fra højre arm føres frem og inddrages i arbejdsopgaven som en støtte. Generelt er funktionen i venstre kropsdel tydelig nedsat og der er klager over smerter i venstre skulder - som forstærkes når skulderen bliver overbelastet. Jørgen er flink og høflig, men virker ofte alvorlig og er i perioder nedtrykt .

I andre perioder er han smilende og kommer med humoristiske bemærkninger.
Han giver selv udtryk for skam over sit handicap, ikke mindst det fysiske. Jørgen er motiveret for at opnå bedre funktionsniveau; arbejder ihærdigt på at klare hverdagens udfordringer; har relativ god indsigt i egne vanskeligheder og forsøger at kompensere for disse.

Men Jørgen har problemer med fokuseret og delt opmærksomhed. Der er nedsat indlæringsevne for visuelt materiale, men hukommelsen er upåklagelig. Indlæringen for verbalt materiale er tilsyneladende helt uændret.

Jørgen har nu vanskeligheder med at udføre de motorcykel-reparationer, som han elskede før hjerneskaden. Han kan huske hvordan reparationerne udføres, men kan ikke overføre dette til praktisk handling.

Der er lette vanskeligheder med den non-verbale abstraktions- og problemløsningsevne, men den sproglige abstraktion fungerer fint. Det vil sige, at Jørgen har svært ved at vurdere det generelle i en situation, skifte mellem dennes forskellige aspekter og så handle mest hensigtsmæssigt. Så snart Jørgen modtager mundtlig instruktion, så er der ingen vanskeligheder.

Med udgangspunkt i de pædagogiske overvejelser, observationer og et ønske fra Jørgen tilrettelægges de overordnede mål:
* at støtte Jørgen i eksisterende ressourcer
* at hjælpe Jørgen med at udvikle kompensationsstrategier i form af struktur, herunder brug af ugeskema, kalender, planlægning og arbejdsplaner, hensigtsmæssige arbejdsstillinger og inddragelse af venstre hånd/arm

Den neuropædagogiske strategi

Gennem de ovenstående informationer om Jørgen har man som pædagog fået et billede af, hvori problemerne består og hvordan de giver sig udslag. Som tidligere nævnt er der ikke foretaget skanning af Jørgens hjerne, men af de lægelige oplysninger fremgår, at højre hjernehalvdel er ramt af en blodprop.

De foreliggende oplysninger fortæller også, at Jørgens stærke sider er det verbale (alt hvad han hører), samt at hans hukommelse for verbal indlæring er god.

Det står også klart, at Jørgen har vanskeligheder med indlæring af visuelt materiale (alt hvad han ser). Indlæringen skal derfor baseres på det verbale og kompensere for det visuelle.
Det vil også være relevant at tage højde for det faktum, at indlæring angiveligt bedres i strukturerede situationer - hvilket også fremgår af den neuropsykologiske undersøgelse.

Fra tidligere oplysninger ses det også, at Jørgen har markante problemer med overblik og rækkefølge - hvilket ofte ses i det daglige, hvor han formår at finde ting frem til en given aktivitet, men på trods heraf ikke får alt pakket ned og med sig ud af døren.

Endvidere har vi tidligere fået oplyst, at Jørgen har vanskeligheder og problemer med at ændre løsningsstrategi. Det betyder, at hvis han er ved at løse en opgave, og det ikke helt lykkes for ham, så har han vanskeligheder med at ændre strategi. På trods af at Jørgen er opmærksom på sine fejl formår han ikke at ændre dette.

Endelig er vi bekendt med at der er nedsat opmærksomhed for venstre synsfelt.

I bestræbelserne på at styrke Jørgen i ønsket om at klare flest mulige opgaver så selvstændigt som muligt herunder huslige gøremål, er det væsentligt at pædagogen er opmærksom på, at venstre arm/hånd inddrages i alle situationer, hvor der er behov for støttefunktion. F.eks.:

* Fejning af gulv
* Pålægning af sengelinned
* Sammenlægning af tøj

Pædagogen skal også være opmærksom på, om andre faggrupper skal involveres, herunder om der er behov for at distriktsterapeuten afprøver og træner i brugen af diverse hjælpemidler til huslige opgaver. Hjælpemidlerne kan øge Jørgens selvtillid og selvstændiggørelse i hverdagen.

I forløbet vil der også være behov for, at pædagogen løbende drøfter fremtidige beskæftigelses- og forsørgelsesmuligheder med Jørgen. I den sammenhæng skal pædagogen være opmærksom på at vejlede Jørgen i at få en aftale med sagsbehandleren i kommunens sygedagpengeafsnit.

Sagsbehandleren kan afklare de fremtidige forsørgelsesmuligheder, herunder revalideringsmuligheder.
Pædagogen skal dog fortsat være opmærksom på Jørgens behov for støtte, vejledning og evaluering af fremtidsplaner. I kraft af den øgede indsigt øges Jørgens muligheder for at kompensere på relevant vis.

Stram strukturering eventuelt kombineret med verbal vejledning hjælper Jørgen med at holde styr på flere ting, samtidig med at han udelukker irrelevante stimuli. For pædagogen gælder det om at få Jørgen til at koncentrere sig 100% om en given opgave, og udelukke alle irrelevante stimuli.

Hvis det lykkedes, vil Jørgen ikke længere overse detaljer og lave fejl, fordi han reagerer på de forkerte stimuli. I den sammenhæng er det væsentligt at sikre, at udefra kommende stimuli ikke forstyrrer Jørgen i arbejdsprocessen. Radio og tv bør derfor være slukket, der er behov for at skabe så trygge og faste rammer, at der herved er de optimale vilkår for fuld koncentration - vær også opmærksom på behov for små pauser undervejs. I hverdagen har Jørgen tendens til at overse ting som han skal bruge i en given situation. - på trods af, at han f.eks. har lagt nøgler og pung frem.

Han kan finde på at tage pungen og overse nøglerne, der ligger ved siden af. På trods af forholdsvis god hukommelsesspændvidde, abstraktionsevne og sproglige færdigheder, vil der fortsat være behov for at træne Jørgen i kompenserende metoder f.eks. i form af “rim remse”, så Jørgen får lært hvilke effekter en given handling kræver.

Jørgen vil også have behov for at få indlært en hensigtsmæssig strategi for kompensation af den venstresidige neglekt. Her vil det være hensigtsmæssigt at Jørgen bliver bevidst om, at han kan kompensere for disse vanskeligheder ved at tænke i remsen “højre/venstre”.

Pædagogen skal hele tiden være opmærksom på, at han anvender strategien og om fornødent konfrontere ham hvis han undlader at benytte metoden.

Det overordnede mål er, at strategien på sigt bliver til en fast rutine, som Jørgen udfører automatisk uden at skulle tænke over det.

Jørgen vil fortsat have behov for at det Neuropædagogiske Team følger op på hans situation, observerer, korrigerer og konfronterer. Der vil løbende være behov for støtte i forbindelse med Jørgens fremtidsplaner. De vanskeligheder som uvægerligt vil opstå, skal han have hjælp til - og hjælp til udvikling af nye veje i form af egentlig målrettet træning.

Det er væsentligt at der i Jørgens situation er en fast kontaktperson som har koordinationsfunktionen og herved sikrer, at de relevant fagpersoner inddrages i et tværfagligt samarbejde, med henblik på at sikre de bedst mulige rammer for det videre forløb. Under hele uddannelsesforløbet vil Jørgen have brug for den pædagogiske tilgang så eventuelle problemer drøftes samt at der fællesskab udvikles nye strategier.