Case Inger - Håndbog i neuropædagogik

 

Gå til indholdsafsnit på denne side: Personlige oplysninger Sygehistorie Henvendelse til VISO Observationer og neuropædagogiske overvejelser Neuropædagogisk samarbejdsaftale

 

Personlige oplysninger

 

Alder 59 år Familie Samlevende med Søren. Søren arbejder som lastbilchauffør og har meget skiftende arbejdstider. Inger og Søren har 2 voksne børn: Per og Lise. Begge børn er gift og bor i nærheden. Der er også 5 børnebørn, som Inger og Søren er tæt knyttet til.   Personlighed Ægtefælle fortæller, at Inger altid har været en glad person og god for en kvik bemærkning.   Beskæftigelse Ansat ved skattevæsenet i 20 år   Interesser Tidligere interesserede Inger sig meget for håndbold, badminton, spil, læsning og husligt arbejde samt familien. Efter hjerneskaden er interesserne mere i retning af musik, gamle danske film og banko.   Økonomisk status Tilkendt førtidspension og en betydelig erstatning.

 

Sygehistorie

 

Fase 1

Akut sygehusbehandling

Inger får hjertestop under en operation og pådrager sig en svær anoksisk hjerneskade (manglende iltforsyning til hjernen).

 

Scanning Akut CT-scanning af cerebrum (hjernen): i.a. (intet abnormt, der ses ingen skade).

 

Fase 2

 

Subakut sygehusbehandling

I fire måneder var Inger indlagt på Hammel Neurocenter. Derefter blev hun overflyttet til Sygehus Fyn Ringe, hvor hun opholdt sig cirka en måned.

Nedenstående er uddrag fra journalbeskrivelserne:

 

Fysisk Inger er kørestolsbruger og sidder i en aktiv kørestol, men kan ikke selv køre den frem uden visuel, verbal eller fysisk hjælp. Hun forflyttes af én person. Hun har siddende balance med tendens til at falde bagover, når hun er træt. Når hun guides, hjælper Inger godt til ved forflytninger i sengen. Hun kan rejse sig ved sengehest, når hun støttes af en person. Når Inger står, er det nødvendigt at hun støttes fysisk og verbalt hele tiden, for at hun ikke pludselig sætter sig. Verbal guidning skal foregå som en ”kommando” for at give den bedste effekt. Hun har mange rystelser, men er blevet bedre til at abstrahere fra dem. Rystelserne aftager, når hun er tryg. Inger fungerer i det hele taget bedst, når hun er i kendte omgivelser og har kendt personale omkring sig.   Kognitivt Inger har nedsat korttidshukommelse og amnesi (hukommelsestab) for de sidste 10-15 år. Så hun forestiller sig ofte, at hun er tilbage i tiden og forveksler ofte personalet med personer, hun kender fra andre sammenhænge. Hun har dog også perioder, hvor hun véd, hvor hun befinder sig. Undertiden taler Inger sort. Hun har nedsat koncentration, nedsat initiativ og manglende indsigt. Inger har desuden manglende tidsfornemmelse og vender rundt på nat og dag. Nedsat vågenhed har betydning for hendes deltagelse i dagligdags gøremål. Inger har et almindeligt sprog og taler i perioder relevant. Hun kan i frustration være vredladen overfor personale og pårørende. Inger er lettere mimikfattig, men kan tydeligt give udtryk for glæde og sorg. Inger vurderes at have behov for massiv hjælp resten af livet.   Neuropsykologisk undersøgelse Der er ikke i forløbet foretaget en neuropsykologisk undersøgelse, da hun ikke kan samarbejde til dette.

 

Fase 3

Status for Inger i fase 3 er:

 

Boligsituation Inger udskrives til eget hjem, fordi hun er for plejekrævende til et midlertidigt specialiseret hjerneskadetilbud, men samtidig ikke længere kan profitere af videre intensiv rehabilitering i sygehusregi. Beslutningen om udskrivningen træffes i af sygehuset og kommunen i fælleskab. Efter to måneder i eget hjem har Inger tabt sig betydeligt, og hun trives ikke psykisk. Derfor anmoder hjemmeplejen sammen med familien om, at Inger bevilliges en midlertidig bolig på et plejecenter. Inger flytter herefter ind på et plejecenter tæt på ægtefælle og den øvrige familie. På plejecenteret bor hun i en lille enhed med 8 andre beboere, der ikke har erhvervet hjerneskade. Genoptræning De første tre måneder efter udskrivningen modtager Inger træning efter genoptræningsplanen. Derefter får hun vedligeholdende træning 2 gange ugentligt på plejecenteret. Desuden modtager hun også fysioterapi af en mobilfysioterapeut, hvilket fortsætter efter indflytning på plejecenteret. Inger er bevilliget SBH-kørsel (kørsel for svært bevægelseshæmmede) samt ledsagerordning (15 timer om måneden) og neuropædagogisk støtte i eget hjem.

 

Henvendelse til VISO

Personalet på Ingers plejecenter har ikke erfaring med hjerneskadede og er frustrerede over ikke at kunne varetage Ingers behov - og plejecenterets ledelse forstår frustrationerne. Derfor henvender ledelsen sig, i samråd med kommunens handicapsagsbehandler, til VISO (Den nationale Videns og Specialrådgivnings Organisation).
VISO foretager en tværfaglig udredning, baseret på personalets observation af Ingers adfærd og plejebehov. Udredningen fokuserer på Ingers ressourcer og begrænsninger. Efterfølgende gives specialrådgivning til personalet i forhold til Ingers hjerneskade og dens konsekvenser, og personalet introduceres til neuropædagogiske strategier.

 

Inger fungerer bedst, når hun er i kendte omgivelser og har kendt personale omkring sig. Modelfoto: Ole Friis.

Observationer og neuropædagogiske overvejelser

Personalet foretager observationer på udvalgte områder i dagligdagen. Herunder er observationerne beskrevet og ledsaget af neuropædagogiske overvejelser baseret på kognitionspsykologi:

Inger vil på arbejde
Kl. 03.15: Inger kalder på personalet. Hun tror hun skal på arbejde og vil gerne op, fordi hun vil have børnene op og i tøjet inden da.
Personalet forklarer hende gentagne gange, at hun ikke skal på arbejde og at børnene ikke skal i skole. De prøver at få Inger til at forstå, at hun ikke længere bor hjemme, men på et plejecenter.

 

Observationen tyder på, at Inger kan have:

• Hukommelses- og indlæringsproblemer
• Nedsat tidsfornemmelse
• Nedsat indsigt i egen situation

Der kan endvidere være tale om perseverationsproblemer, da Ingers tanker bliver ved med at kredse omkring det samme emne. Hendes tanker kører så at sige i ring.
Inger har antageligt behov for struktur og planlægning. Hun har brug for støtte til sin døgnrytme. Personalet skal udvikle redskaber og strategier til, at Inger kan opnå en fornemmelse af dagens gang.
Det er i den sammenhæng vigtigt, at Inger selv har et overblik over døgnets aktiviteter. Dette kunne opnås ved hjælp af en individuel tilpasset tavle, som angiver tidspunktet og den planlagte aktivitet.
Inger har derudover behov for støtte til sin nedsatte hukommelse. Det er værd at overveje at lave en livshistorie, i samarbejde med hendes pårørende, med de mest relevante og vigtige begivenheder i hendes liv. Livshistorien skal være visuelt baseret, overskuelig og forenklet, så den på kort tid giver Inger et godt overblik.

Inger kradser og napper
Kl. 08.15: Inger bliver motorisk urolig og har svært ved at samarbejde omkring morgenhygiejnen. Inger bliver sengebadet og klædt på liggende i sengen. Der er 2 personaler til opgaven. Det ene vasker Inger i ansigtet, mens den anden giver Inger strømper på. Personalet taler meget undervejs til Inger og til hinanden. Inger begynder at kradse og nappe personalet og det ender med, at den ene må holde Ingers arme, imens den anden giver Inger resten af tøjet på.

Inger kan på grund af perceptionsproblemer have svært ved at sortere i de stimuli, hun modtager. Det kan gælde:

• Tactilt (berøring)
• Auditivt (lyd)
• Visuelt (syn)

Ved at hjælpe Inger med at sortere stimuli, giver man hende tryghed i de daglige gøremål. Det vil minimere hendes udadreagerende adfærd.
Det er vigtigt, at personalet bliver enige om en ensartet pleje, så de irrelevante stimuli begrænses mest muligt. For eksempel kunne morgenplejen være detaljeret beskrevet i den interne arbejdsbog. Arbejdsbogen kunne indeholde en nøjagtig beskrivelse af, hvad personalet skal gøre om morgenen - fra de træder ind af døren hos Inger og til de går ud igen.
For yderligere at minimere irrelevante stimuli, bør kun én person ad gangen have fysisk kontakt til Inger. Samtidig bør samtale begrænses mest muligt, og radio, TV og telefoner slukkes.
Alt i alt gælder det om at minimere de tactile, auditive og visuelle stimuli.

 

Inger klager og græder
Kl. 08.45: Inger klager og græder, da hun kommer op at sidde i sin kørestol. Personalet kører hende ud i dagligstuen til de andre beboere, og serverer morgenmaden på en bakke foran hende. Hun skubber tallerkenen væk og personalet prøver at hjælpe hende med at spise, men Inger lukker munden og drejer hovedet til siden.
 

Hjerneskaden kan have medført en væsentlig ændring af Ingers følelsesmæssige tilstand. Selv om Inger tidligere var en glad og humoristisk person, kan hun nu være humørsvingende, vred og udadreagerende.
Den neuropædagogiske hypotese er, at Inger kan have svært ved at slippe en situation. Den kan påvirke hende følelsesmæssigt resten af dagen. Det gælder derfor om at erstatte den negative følelsesspiral med en positiv. Det kan eventuelt gøres ved at aflede Inger; måske med noget som hun tidligere interesserede sig for. Forhåbentligt kan det skabe en positiv følelsesmæssig tilstand.

 

Inger bliver distraheret
Kl. 10.30: Ingers datter og barnebarn kommer og besøger hende. Det bliver Inger meget overrasket over, selv om besøget blev aftalt dagen før. Inger siger flere gange ”Hvorfor kommer I i dag – I var her jo også i går?”. Datteren fortæller Inger, at de lige er kommet hjem fra ferie og ikke har været hos Inger i en uge.
Datteren finder derfor et spil kort og spiller sammen med Inger og barnebarnet. Udenfor i haven er nogle gartnere ved at ordne haven. Det meste af tiden kigger Inger ud på gartnerne, selv om hun tidligere holdt meget af at spille spil.

I observationen ses, at der kan være tale om:

• Hukommelsesproblemer
• Nedsat tidsfornemmelse
• Nedsat koncentrationsevne
• Let afledelig af irrelevante stimuli

Som tidligere nævnt er en tavle med dagens begivenheder en god idé. Den giver et godt visuelt overblik og hjælper på Ingers nedsatte hukommelse og tidsfornemmelse.
Med hensyn til Ingers nedsatte koncentrationsevne samt afledelighed, er det vigtigt at minimere de ydre stimuli fra omverdenen. Det kan ganske enkelt gøres ved:

• At der ikke foregår for meget i Ingers synsfelt
• At der ikke er for mange mennesker omkring Inger
• At ikke for mange taler samtidigt

Inger og hendes datter kan for eksempel spille kort på Ingers stue og ikke i opholdsstuen, hvor der foregår flere aktiviteter på samme tid.

 

I visse situationer trives Inger ikke med mange mennesker omkring sig. Nogle gange er det bedre at minimere de ydre stimuli fra omverdenen. Modelfoto: Ole Friis.

Inger rejser sig fra kørestolen
Kl. 11.30: Pludselig kører Inger kørestolen tilbage og begynder at rejse sig. Personalet kommer løbende og sætter Inger ned og siger: ”Bliv siddende - du kan ikke gå”. Inger siger: ”Jo – jeg kan” og prøver igen at rejse sig.

Inger kan have nedsat indsigt i egen situation. Denne problematik kan der arbejdes med ud fra 2 forskellige strategier.
Den første strategi går ud på, at man gennem verbal og visuel information prøver at give Inger en indsigt i hendes aktuelle situation. Det kan dog medføre, at Inger bliver meget ked af det, og at hun ikke kan slippe den negative følelse. Desuden har Inger måske ikke udbytte af denne strategi, fordi hun har problemer med hukommelse og indlæring.
Alternativt kan man vælge at aflede Inger i de situationer, hvor hun f.eks. prøver at rejse sig, eller tror at hun stadig er på arbejdsmarkedet. Afledningen kan evt. ske ved at neuropædagogen ”skifter spor” og kommer væk fra emnet.

Neuropædagogisk samarbejdsaftale

En samarbejdsaftale skal indgås mellem Inger, hendes pårørende samt personalet omkring hende. Aftalen skal baseres på, hvad Inger er motiveret for og skal indeholde de mål, som parterne bliver enige om.
Samarbejdsaftalen bør ofte opdateres. Målene evalueres, prioriteres og justeres, så de altid svarer til den aktuelle situation. Ingers hjerneskade vil ikke ændre sig over tid. Ingers livskvalitet er derfor afhængig af de ydre rammer, som omgiver hende - herunder kompetent sundhedsfagligt personale.
Samarbejdsaftalen for Inger kan se sådan ud (med mål i prioriteret rækkefølge):

 

Mål	Strategi
Inger får en mere tryg oplevelse af dagligdagssituationer, så den udadreagerende adfærd minimeres.	Personalet og de pårørende får større forståelse for: Ingers hjerneskade Hjerneskadens følgevirkninger Hensigtsmæssige strategier Der laves en detaljeret beskrivelse af den daglige pleje af Inger. Neuropædagogens rolle i denne strategi er at: Introducere nyt personale for Inger Udvælge situationer, der skal beskrives Tilbyde sparring med personalet
Inger får redskaber til at kunne forholde sig til dagens struktur - og ugens aktiviteter og besøg.	Der laves et illustreret skema med dagens gøremål – inklusiv hvil. En spiralkalender kan indeholde billeder af tidligere besøg, aktiviteter og begivenheder.
Ingers livshistorie beskrives genkendeligt og meningsfuldt.	En bog med billeder, årstal og korte tekster. Livshistorien starter med Ingers barndom og fortsætter frem til dags dato. Den skal være enkel og uden for mange detaljer, så den kan bruges af alle primærpersonerne omkring Inger. Desuden kan Inger have en tavle på sin stue, hvor få velvalgte billeder kan give hende et overblik over sin egen livshistorie.

 

Næste case: Michael