Case Michael - Håndbog i neuropædagogik

 

Gå til indholdsafsnit på denne side: Personlige oplysninger Sygehistorie Observationer og neuropædagogiske overvejelser Neuropædagogisk samarbejdsaftale

 

Personlige oplysninger

 

Alder 40 år. Familie Gift med Pia. Sammen har de 2 børn, Simon (8 år) og Julie (5 år). Pia arbejder som revisor i et mindre firma med tilhørende hjemmearbejdsplads. Familien bor i eget hus i et parcelhuskvarter i udkanten af en større by.   Personlighed Michael og hans ægtefælle er meget varme og udadvendte mennesker, og de har et godt og stort socialt netværk, både med familie og venner.   Beskæftigelse Michael arbejdede på skadestidspunktet i en stor privat virksomhed, hvor han tog ud til private kunder som sælger.   Interesser I fritiden har familien holdt af friluftsliv og forskellige sportsaktiviteter. Både Michael og Pia har holdt af at have mange projekter i gang. For dem begge har udfordringer og mange bolde i luften været en væsentlig livskvalitet, og fordi de er meget strukturerede, har denne livsform fungeret godt.

 

 

Sygehistorie

 

Fase 1

Akut sygehusbehandling

Michael indlægges på Odense Universitets Hospital (OUH) med stor højresidig frontal blødning udgående fra et arteria communicans anterior aneurisme (blødning i forreste del af hjernen fra udposning på blodkar).

 

Michael indlægges på Odense Universitets Hospital (OUH) med stor højresidig frontal blødning. Foto: Ole Friis.

 

Scanning CT-scanning viser et 6 x 2,5 cm stort hæmatom frontalt på højre side med gennembrud til ventrikelsystemet.   Operation Hæmatomet fjernes operativt, der anlægges eksternt dræn frontalt og aneurismet coiles (blodkarret lukkes for at hindre ny blødning). I forløbet efter operationen tilstøder forskellige komplikationer, blandt andet betændelse.   Følgevirkninger Efter Michael kommer ud af respiratoren, er han vågen og klar, men har pådraget sig en venstresidig lammelse. Michael husker intet fra indlæggelsen på hospitalet.

 

 

Fase 2

 

Subakut sygehusbehandling

Michael overflyttes til Neurorehabiliteringen Ringe, OUH, til videre genoptræning.

 

 

Fysisk Hans fysiske udholdenhed er nedsat, og der er let nedsat styrke i venstre ben.   Kognitivt Han er præget af kraftnedsættelse i venstre side af kroppen. Han er i starten kørestolsbruger, men bliver hurtigt i stand til at gå uden hjælpemidler. I et notat fra fys/ergo fremgår det, at hovedproblemet er de kognitive problemstillinger: Nedsat initiativ Nedsat korttidshukommelse Nedsat situationsfornemmelse Nedsat koncentrationsevne Nedsat udholdenhed Let afledelig Hurtig og ukritisk Ej orienteret i tid og sted Oplever ting, som ikke stemmer overens med virkeligheden   Neuropsykologisk undersøgelse Inden Michael udskrives foretages der en neuropsykologisk undersøgelse. De tre kognitive hovedkonklusioner lyder: 1. Let til middelsvær nedsat arbejdshukommelse. 2. Let til middelsvær nedsat verbal hukommelse og svært nedsat visuel hukommelse, især når Michael aktivt skal søge efter informationen. Han har stor gavn af stikord til hukommelsen. 3. Nedsatte styringsfunktioner: Let nedsat evne til at hente lagret viden frem Nedsat evne til at fastholde/monitorere en aktivitet Let nedsat evne til visuel estimering af begivenheder og dermed let nedsat evne til at strukturere og have overblik/planlægge Let til middelsvær nedsat evne til mental fleksibilitet (evnen til at skifte spor)

 

Døgnrehabiliteringscenter
Michael flytter nu ind på et kommunalt døgnrehabiliteringscenter, Bjerggårdshaven, hvor træningen tager udgangspunkt i de kognitive vanskeligheder og de adfærdsmæssige/personlighedsmæssige ændringer, som hjerneskaden har forårsaget. Michael modtager også botræning.
Michael har de samme problemer, som blev konstateret på Neurorehabiliteringen Ringe, og rehabiliteringscenteret kan efter en observationsperiode supplere og kvalificere beskrivelsen med følgende:

• Nedsat evne til planlægning og overblik
• Nedsat tidsfornemmelse
• Nedsat indsigt i egen situation
• Nedsat empati (kan f. eks. virke følelsesaffladet)
• Let nedsat evne til delt opmærksomhed
• Impulsstyret (nedsat evne til behovsudsættelse)
• Til tider upassende social adfærd

 

Rehabiliteringen på Bjerggårdshaven tager afsæt i praktiske og arbejdsrelaterede opgaver. Der udarbejdes et ugeprogram til Michael, som indeholder opgaver i kantinen og på kontoret - og også opgaver sammen med centerets pedel.
Efter cirka et halvt år flytter Michael hjem til familien, men han bevarer lejligheden i rehabiliteringscentret som sikkerhedsnet og aflastningsmulighed i yderligere 1-2 måneder. Herefter fortsætter Michael i et dagrehabiliteringstilbud.
Dagrehabiliteringen suppleres med ugentlige besøg i hjemmet af kontaktpersonen. Da støtten i hjemmet vurderes til fortsat at være nødvendig, bevilges Michael støtte i henhold til Servicelovens § 85. Støtten varetages af Neuropædagogisk Team. Der er tale om både individuel støtte til Michael og støtte til hele familien.

 

Fase 3

 

Hjerneskadecenter

Status for Michael i fase 3 er:

 

Boligsituation Michael bor hos sin familie, men får på grund af sine vanskeligheder neuropædagogisk støtte i hjemmet.   Genoptræning Fysisk har Michael nu kun lettere koordinationsproblemer ved større bevægelser og lettere venstresidige sanseforstyrrelser. Dertil kommer træthed. Michael har et godt håndelag for praktiske opgaver, men har behov for struktur, styring, kontrol og strategier, samt hjælp til at disponere tiden, bevare fokus og til ikke at overforbruge sig selv. Kognitivt Michael har stadig en række kognitive problemer: Sproglige og visuelle hukommelsesproblemer med markant nedsat evne til selv at mobilisere indlært materiale (men dog meget fin genkendelsesevne) Nedsat struktur, overblik og tidsfornemmelse Personlighedsændring Følelsesmæssigt/socialt har Michael nedsat impulskontrol, nedsat evne til refleksion og han overvurderer egne kompetencer. Økonomi/arbejde For at afklare Michaels erhvervsmæssige potentiale, bevilges han et ophold på et hjerneskadecenter. Behandlingsfokus under opholdet er på: • Michaels følelsesmæssige indsigt og nuancering • Fleksibilitet i forhold til nye udfordringer • Rollen som far og ægtefælle • Det fremtidige støttebehov • Hvorvidt Michael kan komme tilbage i arbejde Michael har igennem hele sit rehabiliteringsforløb modtaget sygedagpenge som forsørgelsesgrundlag. Hans tidligere arbejdsplads er stadig indstillet på at ansætte ham igen, da han i flere år har været en god og meget stabil arbejdskraft. Hjerneskadecenteret etablerer en aftale om arbejdsprøvning med virksomheden. Samtidig indgås aftaler om opfølgningsmøder og telefonisk kontakt mellem Michael, arbejdsplads og erhvervskonsulenten fra hjerneskadecenteret. Efter afprøvningen af forskellige arbejdsgange finder man frem til, at små korte afgrænsede forløb fungerer bedst. Det vil for eksempel sige: • 50 min ved computeren med tastearbejde • 10 min pause • 50 min praktisk arbejde   Michael kan arbejde 4 dage om ugen, 2 timer dagligt, hvilket indebærer indstilling til førtidspension med mulighed for etablering af skånejob.

 

 

Observationer og neuropædagogiske overvejelser

Michael virker som en glad og ubekymret person. Han kommer ofte med en kvik eller drillende bemærkning og kan nogle gange virke lidt ukritisk og overfladisk.
Han giver ofte udtryk for, at det hele nok skal gå og at han helt bestemt er meget stolt af sin familie - især sin kone, som han roser i høje toner for at have et fantastisk overblik og være meget struktureret.

 

Fysisk har Michael nu kun lettere koordinationsproblemer ved større bevægelser og lettere venstresidige sanseforstyrrelser. Modelfoto: Ole Friis.

 

Michael siger, at han egentlig er meget godt tilfreds med sit liv. Selvfølgelig ville han da gerne have været foruden sin skade, men når det nu ikke kan være anderledes, må han få det bedste ud af det.
For at få et indtryk af Michaels vanskeligheder og ressourcer, observeres han i konkrete situationer i dagligdagen:

 

Hverdagsmorgen i familien

Familien er kommet op til tiden. Pia har vækket børnene og Michael er i gang med at dække morgenbord. Undervejs ser han, at der ligger legetøj på gulvet og begynder at rydde op. Da Pia kommer ud i køkkenet, gør hun borddækningen færdig og får børnene sat til bords.
Da familien er samlet til spisning, kommer sønnen i tanke om at han skal have gymnastiktøj med og smutter fra bordet – Michael råber ”Sæt dig ned!” og gentager det flere gange indtil sønnen vender tilbage til bordet. Michael giver derefter mange og gentagne formaninger under resten af morgenmåltidet – ”Sid ordentligt ved bordet!”, ”Ikke spilde!”, ”Spis nu!”, ”Klokken er mange!”, ”I skal skynde jer!”,” Bliv nu færdige!”.
Pia påpeger, at der er masser af tid, men Michael fortsætter med formaningerne. Pia og børnene bliver irriterede, og den mindste begynder at græde.

Situationen viser indledningsvist, at Michael bliver forstyrret af indtryk, og at det påvirker hans evne til at handle relevant. Indkommende impulser (både relevante og irrelevante) forstyrrer hans opfattelse af situationen, og får ham til at miste overblik og fokus. Michaels adfærd kan skyldes, at han ikke kan hente relevante erfaringer fra sit hukommelseslager, og at hver situation derfor er ny og uprøvet for ham.
Situationen viser også, at Michael bliver irritabel ved uro og flere krav på én gang, og at han har svært ved at læse sine børns signaler og vurdere, hvad deres behov er lige nu.

 

Ansvar for aftensmad

Michael er alene hjemme med et af børnene, og skal lave risengrød inden resten af familien kommer hjem. Barnet sætter en CD på inde i stuen; Michael forlader køkkenet og de har efterfølgende en dejlig hyggestund med høj musik og dans. Grøden brænder på.

Situationen viser, at Michael har svært ved at bevare fokus på en opgave. Han afledes let af irrelevante stimuli og kan ikke prioritere sine handlinger. Han har svært ved at koncentrere sig, hvis der stilles (for) store krav – især hvis han er under tidspres, eller der stilles krav om at holde fokus.

 

Aftensnak mellem Michael og Pia
Michael og Pia har en aftale om at evaluere dagen, når børnene er lagt i seng. Baggrunden for aftalen er, at Pia ofte oplever, at Michael ”glemmer” at indvie hende i sine tanker og overvejelser. Han virker som en lukket bog og hun beskriver, at hun er nødt til at tage fat i ham, råbe ham op, for at få ham i tale. I dagens samtale giver Pia udtryk for, at hun er frustreret over, at det for det meste er hende, der skal bringe problemerne på banen. Michael er forundret, han har oplevet dagen som god og problemfri. Pia nævner situationen fra morgenbordet, som Michael nu godt kan huske og indrømmer, at den var uheldig. De taler længe om, hvordan en lignende situation kan undgås.

Situationen viser, at Michael ikke på eget initiativ formår at have en åben kommunikation med sin ægtefælle. Men situationen viser også en af Michaels stærke ressourcer, nemlig at han har en positiv indstilling, at han er meget lydhør og indstillet på at afprøve forslag.

Generelle neuropædagogiske overvejelser

De tre situationer viser tydeligt, at Michael har brug for en stram, planlagt og forudsigelig ydre struktur. Der er behov for at skabe overblik og forenkle, da hverdagen ellers vil være uoverskuelig og kaotisk for ham.
Michael har brug for redskaber og kompensationsstrategier til at håndtere:

• Samværet med børnene
• Forholdet til Pia
• Michaels egen planlægning
• Familiens rutiner

Et ugeskema er en god kompensationsstrategi. Det skal være inddelt i tidspunkter og aktiviteter, herunder samtaletid med Pia. Af hensyn til Michaels ”energiregnskab” skal der også være pauser og hvil i løbet af dagen.
Samtaler er et godt supplement til ugeskemaet; her kan man planlægge og gennemgå praktiske situationer. 

 

Neuropædagogisk samarbejdsaftale

En samarbejdsaftale skal indgås mellem Michael, hans pårørende samt personalet omkring ham. Aftalen skal baseres på, hvad Michael er motiveret for og skal indeholde de mål, som parterne bliver enige om.
Neuropædagogens rolle er:

• At prioritere opgaverne i forhold til Michaels forudsætning og de bevilgede støttetimer
• At støtte Michael i at formulere realistiske succeskriterier
• At være med til at udvikle kognitive kompensationsstrategier

Michaels samarbejdsaftale kunne se sådan ud:

 

Mål	Strategi
Michael tilegner sig redskaber til at løse de problemer, der opstår i hverdagen - både på det sociale, psykiske og praktiske plan.	Ugentlige samtaler med udgangspunkt i konkrete episoder fra hverdagen. Episoderne bliver gennemgået enkeltvis – både de gode og de mindre gode. Michael er ikke i stand til at beskrive episoderne nøgternt og præcist, så det er nødvendigt, at Pia deltager. En anden mulig strategi er en ”aftalebog”, hvor problemsituationerne deles ind i hovedområder, f.eks.: Kontrol Kommunikation med Pia Vind tid/stop op situationer Samvær med børnene Holde fokus på en opgave En ”aftalebog” kan give et godt overblik over, hvornår Michael kan anvende en eksisterende strategi - og hvornår der er behov for en ny strategi. Et tæt samarbejde med Pia er dog nødvendigt, da Michael i situationerne er afhængig af stadige påmindelser.
Michael får en struktur i hverdagen, så han kan rumme både sine egne og den øvrige families gøremål.	Strategien er her et ugeskema, der viser familiens aktiviteter i løbet af ugen. Ugeplanen revideres løbende. Samtidig har Michael klart aftalte ansvarsområder – for eksempel at forberede aftensmad alle ugens hverdage. Ugeskemaet viser i detaljer, hvad måltiderne skal bestå af. Det er i det hele taget nødvendigt, at Michaels ansvarsområder er konkrete, forenklede, tydelige og afgrænsede. Børnenes aktiviteter er noteret i ugeskemaet og familiens spisetidspunkter skal koordineres i forhold til dem. Ugeskemaet skal udover aktiviteter også indeholde Michaels hviletider, og tidspunkter, hvor han kan bruge tid på at gennemgå aftalebogen og ugeskemaet.
Forbedre og udvikle kommunikationen med Pia.	Michael skal gerne indvie Pia i sine tanker og overvejelser; og det skal være okay, at Pia spørger ind til dem. Dette mål opnås gennem samtaler og bevidst planlagte kompensationsstrategier, for eksempel hyppige ”evaluering af dagen”–samtaler.

 

 

Livskvalitet handler om at livet er værd at leve, men det er en proces – ikke en statisk størrelse. Livskvaliteten er hele tiden under udvikling. Modelfoto: Ole Friis.

 

Næste case: Stine